Показания к назначению антиэпилептической терапии

По мнению большинства неврологов, длительное назначение противосудорожной терапии после первого судорожного приступа не рекомендуется. Единичный эпилептический приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, но вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Однократные эпилептические пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов — лихорадки, метаболических нарушений (гипогликемия, гипергликемия, гипомагнезиемия), уремии, острых инфекций, отравлений и др. Устранение данных факторов приводит к купированию приступов.

Лечение повторных эпилептических приступов требует длительного применения антиконвульсантов. Многие из них влияют на психические процессы больного (память, концентрацию внимания, способность к обучению), вызывают в ряде случаев парадоксальные реакции (гиперактивность, повышенная возбудимость) и оказывают негативное влияние на соматический статус и эндокринную систему. Главным условием для назначения противосудорожной терапии является установление диагноза «эпилепсия», т. е. наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих эпилептических приступов.

В настоящее время считается, что возможно избежать назначения антиэпилептической терапии в следующих ситуациях:

  • Однократный судорожный приступ
  • Единственный приступ или редкие ночные приступы при роландической эпилепсии
  • Редкие приступы при идиопатической затылочной эпилепсии с ранним дебютом.

Кроме того, лечение не назначается при случайном выявлении эпилептиформных изменений на ЭЭГ при отсутствии приступов в клинической картине. Около 1% здоровых людей без каких-либо признаков неврологической патологии имеют на ЭЭГ фокальную или генерализованную спайк-волновую или полиспайк-волновую активность (среди детей этот процент выше); минимальные неспецифические аномалии на ЭЭГ могут выявляться приблизительно у 10–15% всех людей в популяции. При проведении ЭЭГ по поводу каких-либо жалоб, но без клинических признаков эпилепсии, эпилептиформная активность выявляется в 2–3% случаев. Однако в последние годы оказалось, что из этого правила есть исключения. При некоторых формах эпилепсии грубые эпилептические изменения на ЭЭГ выявляются при отсутствии приступов и обязательно требуют назначения противосудорожной терапии, так как оказывают негативное влияние на когнитивные функции пациентов. К ним относятся: синдром Ландау-Клеффнера (эпилептическая афазия), ESES (электрический статус медленно-волнового сна) и другие бессудорожные эпилептические энцефалопатии, проявляющиеся психиатрическими и поведенческими расстройствами на фоне характерных изменений на ЭЭГ и при отсутствии приступов.

Вопрос о том, лечить или не лечить идиопатическую фокальную эпилепсию (роландическую эпилепсию или доброкачественную затылочную эпилепсию с ранним дебютом), решается в зависимости от нескольких обстоятельств. До спонтанного завершения течения этих эпилепсий у пациентов иногда наблюдается всего несколько приступов, у части пациентов отмечается всего один приступ. Лечение необходимо проводить в том случае, если приступы частые и родители тяжело переживают отсутствие лечения. Как правило, родители согласны воздержаться на некоторое время от лечения или совсем отказаться от него, если им объяснить, что течение эпилепсии ограничено определенным возрастным периодом, а приступы не повреждают головной мозг ребенка.

Решение оначале лечения у детей, страдающих эпилепсией, должно приниматься индивидуально. Некоторые клиницисты стремятся как можно быстрее начать лечение, исходя из концепции «потерянного времени» при эпилепсии. Согласно этой концепции, чем раньше начато лечение, тем меньше риск развития резистентной формы эпилепсии. Пока не существует убедительных доказательств данной теории — R. Guerinni, A. Arzimanoglou, O. Brauwer, 2002. У некоторых детей лечение может быть отложено без всякого риска для пациента. Показано, что риск рецидива после первого спонтанно возникшего приступа составляет 33%, и из этих 33% — у 25% пациентов отмечаются в дальнейшем всего два приступа. Такая «выжидательная» тактика должна применяться при единственном спонтанно возникшем приступе, к детям с роландической эпилепсией с редкими приступами и к подросткам с отдельными (изолированными) приступами. Существуют приступы, которые никогда не бывают единичными. Если они возникают, то их частота всегда высока. Это — абсансы, миоклонические, тонические и атонические приступы. При данных приступах не целесообразно откладывать начало лечения. Необходимо принимать во внимание и этиологию эпилепсии; например, симптоматические эпилепсии, особенно вызванные кортикальными дисплазиями, сопровождаются высокой частотой приступов и требуют раннего назначения лечения. Существуют эпилептические синдромы, при которых задержка начала лечения может привести к катастрофическим последствиям. Это относится к эпилептическим энцефалопатиям (например, синдром Леннокса-Гасто).

В целом, лечение необходимо начинать быстро, если существует вероятность того, что задержка лечения нанесет вред больному. Оценка вероятности вреда от задержки лечения зависит от эпилептического синдрома и от особенностей окружения пациента. Она также должна включать и риск внезапной смерти при эпилепсии, который потенциально существует в любом возрасте.