Антиэпилептические препараты первого и второго выбора

Термин «антиконвульсант первого выбора» или «антиконвульсант первой очереди выбора» означает, что данный АЭП показал высокую эффективность и безопасность в многочисленных клинических исследованиях в виде монотерапии, широко и успешно применяется в клинической практике, и именно с этого препарата целесообразно начинать лечение эпилепсии для того, чтобы добиться максимального эффекта. Однако, понятие «антиконвульсант первой очереди выбора» в некоторой степени условно, так как стандарты антиэпилептической терапии не являются абсолютно жесткими и меняются в историческом аспекте, зависят от национальных предпочтений и от доступности препарата в той или иной стране (К. Вольф, 1999), а также от материального благосостояния общества (при неблагоприятной экономической ситуации в обществе антиконвульсант может значительно превосходить традиционные АЭП по параметрам эффективности и безопасности, но не может быть доступен широким слоям населения вследствие его высокой стоимости). И подтверждение этого утверждения можно найти в истории лечения эпилепсии. Попытки лечения эпилепсии бромидами предпринимались ещё в XIX веке (в настоящее время бромиды в лечении эпилепсии не применяются в связи с низкой эффективностью). Однако первым антиконвульсантом считается фенобарбитал, который начал использоваться в лечении эпилепсии с 1912 года и в течение 40 лет был препаратом «первого выбора». Даже великий эпилептолог Леннокс считал фенобарбитал эффективным и безопасным препаратом. Однако после того, как в 70х годах прошлого века были открыты антиэпилептические свойства вальпроевой кислоты и карбамазепина, эти препараты постепенно вытеснили фенобарбитал (а вместе с ним другие барбитураты и фенитоин — то есть все АЭП, применяемые в лечении эпилепсии до 70х годов). Фенобарбитал прошел путь от «антиконвульсанта первого и единственного выбора» до того положения, которое занимает этот препарат в лечении эпилепсии в настоящее время (т. е. применяется только при неонатальных судорогах и как дополнительный препарат при политерапии в лечении резистентных форм эпилепсии). По рекомендациям ILAE применение фенобарбитала в качестве препарата первого выбора в лечении эпилепсии, особенно у детей, противопоказано. Это обусловлено выраженным негативным действием фенобарбитала на когнитивные функции и поведение (однако эти негативные свойства препарата стали известны только через много лет после начала его применения). В настоящее время традиционные АЭП — вальпроаты и карбамазепин — занимают место препаратов первого выбора в лечении эпилепсии в большинстве стран мира, несмотря на то, что достаточно большая доля пациентов (не менее 30–35%) резистентна к этим препаратам. Вальпроаты эффективны при генерализованных формах эпилепсии, в меньшей степени — при парциальных, карбамазепин назначается при парциальных эпилепсиях. Спектр действия карбамазепина уже, чем у вальпроатов и препарат может аггравировать некоторые виды генерализованных приступов (например, абсансы и миоклонические приступы). В течение последних 10 лет в лечении эпилепсии достигнуты значительные успехи. Поиски «идеального» антиконвульсанта привели к созданию поколения «новых» АЭП, к которым относятся топирамат, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, тиагабин, габапентин, фелбамат, вигабатрин зонизамид. Их создание базировалось на стандартах высокой эффективности и безопасности. Из этих препаратов в нашей стране зарегистрированы и применяются в лечении эпилепсии топирамат и ламотриджин, в последние годы начинает использоваться леветирацетам (Кеппра). При появление нового АЭП его эффективность первоначально оценивается в клинических испытаниях в качестве дополнительного препарата при резистентных формах эпилепсии, и только затем — при монотерапии. Антиконвульсант первой очереди выбора должен обладать широким спектром действия и не вызывать аггравации приступов.