Антиэпилептические препараты

Основа лечения эпилепсии — медикаментозная терапия. Для лечения эпилепсии применяют специальные антиэпилептические препараты (АЭП).

Что такое антиэпилептический препарат?

Препараты, применяемые в настоящее время для лечения эпилепсии во всем мире, называют антиэпилептическими препаратами (АЭП). Другие названия препаратов этого класса — противосудорожные препараты, противоэпилептические препараты или антиконвульсанты.

Что означают понятия монотерапия и политерапия?

В соответствии с современными принципами лечения эпилепсии, лечение начинается с монотерапии (применение одного антиэпилептического препарата).

В большинстве случаев лечение одним препаратом, правильно назначенным в соответствии с типом приступов и формой эпилепсии, позволяет полностью избавить больного от приступов или добиться значительного снижения частоты приступов. Добавление второго и третьего препарата в схему лечения может повысить эффективность терапии не пропорционально количеству принимаемых АЭП (прием 2х антиэпилептических препаратов повышает эффективность не более, чем на 10%, а прием 3х АЭП — не более чем на 5%; более 3х антиэпилептических препаратов назначать больному эпилепсией одновременно не целесообразно).

Все препараты имеют побочных эффекты, и переносимость лечения ухудшается, если больной получает одновременно несколько препаратов.

Препараты для лечения эпилепсии могут вступать в нежелательные взаимодействия друг с другом (и с другими лекарствами, которые принимает больной), что может привести к снижению эффективности и ухудшению переносимости лечения (как эпилепсии, так и других заболеваний).

Прием нескольких препаратов ежедневно приводит к тому, что больному становится сложнее точно выполнять рекомендации врача. Это может отрицательно отражаться на эффективности лечения в целом, поскольку больной начинает принимать препарат нерегулярно, не соблюдает время приема препарата.

Таким образом, преимущества монотерапии, в сравнении с политерапией, включают:

Высокую эффективность.
Меньшую вероятность побочных эффектов.
Отсутствие нежелательных фармакокинетических взаимодействий антиэпилептических препаратов.
Схема лечения более удобна для больного.
Меньшую стоимость лечения.

По результатам большинства исследований монотерапия антиэпилептическими препаратами позволяет добиться прекращения эпилептических приступов в 65–70% случаев.

Лечение начинается с «препарата выбора» при данной форме эпилепсии. «Препарат первого выбора» — это препарат, который признан наиболее эффективным при этой форме заболевания и позволяет добиться уменьшение частоты приступов у большинства пациентов.

Если в данном индивидуальном случае препарат первого выбора оказывается не достаточно эффективным или больной плохо переносит лечение, врач постепенно снижает его дозу и одновременно вводит другой препарат (относящийся к препаратам первого или второго выбора при этой форме эпилепсии). В дальнейшем первый препарат полностью отменяется и больной получает второй препарат в виде монотерапии.

Однако, при тяжелых формах эпилепсии, когда не удается при приеме одного препарата добиться значительного снижения частоты приступов, для повышения эффекта от лечения больной должен получать политерапию (2 или, в крайних случаях, 3 антиконвульсанта).

При необходимости политерапии следует стремиться к выполнению следующих условий:

назначение комбинаций антиэпилептических препаратов с различными механизмами действия;
суточная доза первого из назначенных препаратов изменяется с учетом возможных лекарственных взаимодействий со вторым препаратом;
избегают сочетания антиэпилептических препаратов с выраженным седативным эффектом.

На какие группы делят антиэпилептические препараты

Комиссия по антиэпилептическим препаратам при Международной противоэпилептической лиге подразделяет все АЭП на старые (фенобарбитал и дифенин), промежуточные (сукцинимиды и бензодиазепины), базовые (вальпроаты и карбамазепин) и новые (ламотриджин, топирамат, окскарбазепин, леветирацетам, тиагабин, габапентин, фелбамат, прегабалин, зонисамид).

Препараты вальпроевой кислоты (вальпроаты) и препараты группы карбамазепина в настоящее время применяются наиболее часто и считаются препаратами «первого выбора» (базовые препараты). Карбамазепин — препарат выбора при фокальных формах эпилепсии, а вальпроаты наиболее эффективны при всех генерализованных формах эпилепсии, однако могут назначаться и при фокальных приступах, а также, если тип приступов точно не определен.

Основные механизмы действия АЭП

«Для того, чтобы осуществить свое противосудорожное действие, антиэпилептический препарат должен действовать на одну или несколько мишеней в головном мозге. Точкой приложения или мишенью действия антиконвульсанта могут быть ионные каналы, рецепторы нейромедиаторов, и транспортные белки или ферменты, участвующие в метаболизме нейромедиаторов. Результатом воздействия противосудорожных препаратов на различные мишени является снижение возбудимости мембраны нейронов. Несмотря на то, что все новые антиконвульсанты создавались с прицелом на определенную четкую мишень, в дальнейшем было доказано, что реальные механизмы их действия отличаются от первоначально заявленных.

Предполагается множество механизмов, посредством которых реализуется противосудорожное действие антиэпилептических препаратов (АЭП), однако они до сих пор не полностью изучены. Основные механизмы действия АЭП на уровне синапсов включают усиление ГАМКергической тормозной нейротрансмиссии, уменьшение глутаматергических возбуждающих влияний прямым путем или посредством ингибирования вольтаж-зависимых натриевых и кальциевых каналов, и взаимодействие с интрацеллюлярными сигнальными путями. Противоэпилептическое действие вигабатрина, тиагабина и вальпроата реализуется, главным образом, через ГАМКергические синапсы. Леветирацетам, топирамат, ламотриджин, карбамазепин, окскарбазепин, габапентин, прегабалин, фелбамат и зонисамид снижают глутаматергическую возбудимость. Кроме того, вальпроат, карбамазепин и окскарбазепин оказывают модулирующее влияние на внутриклеточные сигнальные пути. Несколько АЭП нового поколения, являющиеся производными применяемых в настоящее время препаратов, находятся в процессе развития. Будущие мишени для действия АЭП, нацеленного на снижение нейрональной возбудимости, могут включать ионотропные и метаботропные рецепторы ГАМК и глутамата, а также астроциты. Знания о мишенях и механизмах действия АЭП на уровне синапсов важны для улучшения существующих представлений о широком спектре клинической эффективности этих препаратов и для разработки будущих эффективных препаратов для лечения эпилепсии и других неврологических и психиатрических заболеваний (Landmark C.J., 2007).

Отличия старых и новых АЭП

Новые АЭП не уступают по эффективности препаратам предыдущих поколений, но значительно отличаются по безопасности и переносимости, имея большие преимущества над старыми АЭП. Соответственно, новые АЭП благоприятно влияют на качество жизни пациентов по сравнению со старыми АЭП.