Прием препаратов

Как оценивать переносимость антиэпилептической терапии?

Особенность лечения эпилепсии состоит в том, что больные должны принимать препараты регулярно, каждый день, в одно и тоже время, на протяжении многих лет (иногда, и на протяжении всей жизни). Между тем, как и все эффективные лекарственные средства, препараты для лечения эпилепсии могут вызывать побочные эффекты.

Побочные эффекты варьируют от минимального дискомфорта до серьезных или жизнеугрожающих нарушений. Возможно отрицательное действие препарата как на деятельность внутренних органов, так и на настроение, память, мышление и др. Однако, опасение, что препарат может вызвать побочные эффекты ни в коем случае не служит основанием для отказа от лечения.

Цель лечения состоит в улучшении качества жизни больного. Это становится возможным при достижении баланса между частотой приступов и побочными эффектами лечения. Цель антиэпилептической терапии — максимально возможное снижение частоты приступов в сочетании с минимальной выраженностью побочных эффектов.

В процессе лечения больного с эпилепсией врач постоянно стремится сохранить хрупкое равновесие между частотой приступов и медикаментозными осложнениями терапии на том уровне, который в наименьшей степени снижает качество жизни больного. Во многих случаях простые меры позволяют снизить выраженность побочных эффектов — например, прием препарата после еды при желудочно-кишечных расстройствах, использование шампуней, стимулирующих рост волос — при выпадении волос, соблюдение диеты — при повышении веса.

Прием препаратов вместе с едой уменьшает выраженность многих побочных эффектов (особенно, желудочно-кишечных расстройств и нарушений со стороны нервной системы), но не снижает эффективность лечения. Например, препарат можно принимать вместе с йогуртом или другим кисло-молочным продуктом или запивать препарат водой.

Соблюдение следующих правил позволяет свести к минимуму побочные эффекты антиэпилептических препаратов:

Монотерапия (начало лечения с одного препарата)
Минимальная начальная доза
Постепенное увеличение дозы
Индивидуальная поддерживающая доза
При необходимости — рациональные комбинации препаратов

Соблюдение этих правил позволяет уменьшить риск развития побочных эффектов, но следует помнить о том, что все антиконвульсанты имеют дозо-зависимые побочные эффекты, а также могут вызывать тяжелые реакции идиосинкразии (непереносимости препарата). Поэтому при проведении антиэпилептической терапии всегда необходимо оценивать соотношение между реальной пользой и возможными побочными эффектами терапии.

Перед назначением лечения необходимо обследование больного, включающего ряд лабораторных анализов (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиограмма и др. В зависимости от того, какой препарат планирует назначить врач, могут потребоваться дополнительные методы обследования, например, коагулограмма (метод, определяющий состояние свертывающей системы крови). Обследование перед началом лечения необходимо для выявления нарушений (которые могут быть незаметными для больного не проявляться в клинической картине), которые могут значительно ухудшиться после назначения определенного препарата. Выявление некоторых из этих нарушений является противопоказанием к назначению препарата, определение других изменений указывает на то, что лечение должно проводиться с осторожностью под регулярным контролем определенных лабораторных, электрофизиологических или других показателей.

Также необходимо регулярно проводить исследования, назначенные врачом, на фоне лечения (например, общий анализ крови и мочи, исследование ферментов печени, ультразвуковое исследование печени, определение концентрации АЭП в крови и др.). Регулярное обследование позволит вовремя выявить нарушения лабораторных и физиологических показателей, требующих изменения схемы лечения или применения специальных мер.

Для чего нужно определять концентрацию антиэпилептического препарата в крови?

При приеме некоторых АЭП (например, фенитоин, препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин) необходимо периодически определять концентрацию препарата в крови. Для каждого из этих препаратов известны границы средней «терапевтической» концентрации в крови. Зависимость концентрации от дозы не всегда прямая. Например, у двух больных одного возраста и веса, принимающих одну и ту же среднюю дозу препарата может быть разная концентрация препарата в крови. Поэтому знание дозы, которую принимает пациент, не позволяет сделать вывод о концентрации этого АЭП в крови. Слишком высокая концентрация может приводить к возникновению побочных эффектов (обычно, дозозависимых). В этих случаях врач может уменьшить дозу препарата. Очень низкая концентрация может объяснять недостаточную эффективность терапии у больного, принимающего антиэпилептический препарат в рекомендуемой дозе. В этих случаях врач повысит дозу АЭП. Рекомендуется двукратное измерение концентрации: первая проба — утром до приема препарата и вторая проба — через некоторое время (обычно, через 2 часа) после приема препарата. Первая проба определяет минимальное, а вторая — максимальное содержание препарата в крови; врачу необходимо знание двух показателей, чтобы убедиться в том, что доза препарата выбрана правильно. Однако во многих случаях достаточно измерение только минимальной концентрации (до приема препарата).

Какие побочные эффекты могут возникать на фоне лечения антиэпилептическими препаратами?

Побочные эффекты антиэпилептических препаратов подразделяются на реакции идиосинкразии, дозозависимые и хронические побочные эффекты. Реакции идиосинкразии — результат индивидуальной непереносимости препарата. Они развиваются вскоре после начала лечения (в первые 3 недели), часто представляют собой аллергические реакции на препарат (например, кожная сыпь), и во многих случаях их появление служит показанием к отмене препарата. Дозозависимые реакции возникают только в тех случаях, когда доза (и соответственно концентрация препарата в крови) является индивидуально слишком высокой для данного больного. Отличием побочных эффектов этого типа служит их возникновение в течение 2–4 часов после приема препарата (в это время концентрация препарата в крови достигает максимальных значений), в дальнейшем (через несколько часов) их выраженность уменьшается. Дозозависимые побочные эффекты обычно не требуют отмены препарата. В некоторых случаях они самостоятельно проходят при продолжении лечения, в других случаях помогает уменьшение дозы или переход на прием препаратов пролонгированного действия. Хронические побочные эффекты возникают при длительном приеме антиэпилептических препаратов (через несколько недель, месяцев или даже лет).

Может ли прием препаратов для лечения эпилепсии привести к ухудшению течения эпилепсии?

В некоторых случаях антиэпилептические препараты могут вызывать учащение и утяжеление приступов, а также появление новых типов приступов. Это явление называют аггравацией. Причиной аггравации нередко становится неверное определение типа приступов. Например, некоторые типы приступов похожи по внешним проявлениям, (абсансы могут напоминать фокальные приступы), но их лечение принципиально отличается. Карбамазепин эффективен при фокальных приступах, но вызывает учащение абсансов. Таким образом, ошибочное назначение карбамазепина пациенту с абсансами может привести к повышению частоты приступов.

Аггравация — достаточно редкое явление, однако возможность аггравации нужно иметь в виду в тех случаях, когда создается впечатление о том, что лечение приводит к ухудшению состояния больного. Подробно отмечайте частоту и характер приступов в дневнике приступов и сообщайте о своих наблюдениях врачу. При аггравации приступов необходимо уточнение диагноза (типа приступов и формы эпилепсии) и изменение лечения. Чаще всего аггравацию вызывают карбамазепин и фенитоин. Эти препараты, преимущественно, могут способствовать появлению или учащению абсансов и миоклонических приступов. Ламотриджин может вызывать учащение миоклонических приступов, особенно при тяжелых формах эпилепсии младенческого возраста. С другой стороны, для некоторых препаратов (например, вальпроаты), аггравация практически не свойственна.